1. 概述

       門診慢特病是醫保部門為減輕患有部分門診慢特病 (如高血壓、糖尿病) 需要長期門診治療的參保人員經濟負擔而實行的一項門診報銷政策。參保人員辦理門診慢特病病種待遇認定后，在相應疾病的診治過程中發生的相關費用按門診慢特病病種待遇有關規定進行支付，是普通門診和住院治療之外的一項醫保待遇政策。

2. 申請對象

（1）城鎮職工醫保：根據《龍巖市人民政府辦公室關于印發完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（龍政辦規〔2022〕3號 ），統一職工醫保門診特殊病種種類，在原有基礎上調整設定29個門診慢特病種：

 表1  ：

 

  

（2）城鄉居民醫保：根據《龍巖市醫療保障局轉發福建省醫療保障局關于調整規范城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種種類的通知》（龍醫保規〔2023〕3號）和《龍巖市醫療保障局龍巖市財政局龍巖市衛生健康委員會關于調整基本醫療保險門診特殊病種相關政策的通知》（龍醫保〔2019〕34號），城鄉居民門診特殊病種種類，在原有基礎上調整設定34個門診慢特病種：

表2：

3. 享受待遇

（1）城鎮職工醫保:

減少患者長期治療花費。門診慢特病病種待遇相對普通門診待遇的起付線更低，報銷比例更高。此外，在基層公立定點醫療機構就診時，使用國家基本藥物的藥品費用免收起付線，由統籌基金按規定比例支付。

表:3：龍巖市城鎮職工門診特殊病種報銷標準

醫院級別	起付線（元）	報銷比例（%）		年度封頂線 （萬元）	大額補充醫療保險
		在職	退休	2024年	報銷比例	年度封頂線
一級醫院	700	92	96	10 （除高血壓、糖尿病外）	90%	2024年至2025年為40萬元
二級醫院		90	94
三級醫院		89	93

  備注：

1.起付線年度內累計計算,患有兩種或兩種以上門診特殊病種的起付線不重復設置。

2.封頂線除高血壓、糖尿病年封頂各6000元外，其余病種與住院共用年度封頂線。

3. 已申請門診特殊病種的參保人員，就診時需自行告知醫生選擇門診特殊病種結算，因未選擇特殊病種結算造成與普通門診結算的差額待遇不予補報。

（2）城鄉居民醫保：

報銷標準見表2《龍巖市城鄉居民醫保門診特殊病種分類及報銷標準》

備注：住院共用封頂是指基本醫療保險統籌基金年度支付最高封頂線（10萬元）加上城鄉居民大病保險基金（30萬元）。住院共用封頂的門診特殊病種進入城鄉居民大病保險的，按照城鄉居民大病保險的相關支付比例執行。

溫馨提示：

1 .由于每一項門診慢特病病種都有相對應的用藥和診療項目可支付范圍，所以辦有多項門診慢特病病種的參保人員，在就醫時要做到“一病一治”，不要把針對不同慢特病病種的處方混在一個病種結算，避免造成不必要的損失。

2.省內就醫直接持卡（碼）結算，無需報備。高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種特殊病種報備后可跨省結算，其余病種待跨省聯網系統完善后逐步開展。

3.門診特殊病種在未定級的定點醫療機構就診的費用不予報銷。

4.申請說明

患有慢性病的參保人員在具有認定資質的定點醫療機構開具《門診慢特病病種待遇認定申請單》，附上有關病歷資料（如檢查檢驗報告、疾病證明或出院小結等），經醫保服務站、醫保經辦機構登記備案后生效，部分定點醫療機構也可在院內直接辦理，具體可咨詢醫保服務站。一般情況下，辦理門診慢特病病種待遇認定后，長期有效，無需每年申請。

5.開始申請

5.1.申請流程

線下辦理：

參保人員在二級以上定點醫療機構（高血壓、糖尿病可在一級定點醫療機構）開具申請單，并附上疾病診斷證明或出院小結 (也可以是有關病歷資料或檢查檢驗報告)，經醫保服務站、醫保經辦機構登記備案后生效。辦理后，參保人員可自行選擇是否按照門診慢特病病種通道就醫，如希望按門診慢特病通道就診，應主動告知醫生。

一般情況下，辦理門診慢特病病種待遇認定后，長期有效，無需每年申請。

 

龍巖市參保人員辦理門診慢特病病種待遇認定，需提供以下材料：

《門診慢特病病種待遇認定申請表》（填寫準確需醫院審核蓋章原件1份）

注意：1.《門診慢特病病種待遇認定申請表》填寫不清晰的，需提供相關病歷資料佐證；

2.省外就醫無法提供《門診慢特病病種待遇認定申請表》，可提供診斷證明書、出院記錄等材料通過承諾制辦理。

 

線上辦理：

門診慢特病待遇資格認定線上操作流程:參保人員登錄閩政通APP+進入[醫保服務]專區+[業務經辦]模塊+點擊[門診慢特病病種申請]+填寫相關信息點擊[保存]提交申請。參保人員可以通過[我的辦件]查詢辦理進度。

5.2申請地址

 

閩政通APP下載地址

5.3查詢服務

5.3.1根據5.1線上辦理流程登錄閩政通APP（二維碼見5.2）查詢辦事進度。 

5.3.2線下辦理向各縣（市、區）參保地醫保經辦機構查詢辦事進度（詳見6.1聯系方式）。

6.相關事情

6.1聯系電話

若您對醫保政策有疑問，可撥打電話咨詢0597-12345或參保地醫保經辦機構。

龍巖市市本級：0597-2850069  0597-2297358

連城管理部：0597-8932625  0597-8930361

武平管理部：0597-3232380  0597-3232383

永定管理部：0597-5839479  0597-3358118

上杭管理部：0597-3131200  0597-3130200

漳平管理部：0597-3099630

長汀管理部：0597-3268363

6.2常見問題

1.“兩病”門診特殊病種如何辦理？

　　答：符合高血壓、糖尿病（ 以下簡稱“兩病”）門診特殊病種認定標準，經鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心及以上定點醫療機構具有執業資格的醫師作出診斷后，提供《門診慢特病病種待遇認定申請表》，及所申請病種相關的病歷資料、檢查檢驗報告或疾病診斷證明（需醫院蓋章），可向全市各醫保經辦機構（含駐醫院醫保服務站）申請辦理。“兩病”門診特殊病種辦理后，在龍巖市內定點醫院治療終身有效。 

　　2.“兩病”門診特殊病種醫療費用如何報銷？ 

　　在省內定點醫療機構就診的，持醫保電子憑證或社保卡直接掃碼（刷卡）結算報銷。 

　　在跨省定點醫療機構就診的，可通過微信“國家異地就醫備案小程序”進行異地就醫備案，備案后可實現直接結算報銷，如未備案可持收費票據、費用清單、門診處方底方或門診病歷、銀行賬戶復印件等材料到參保關系所在醫保經辦機構辦理醫療費用手工報銷。

3.“兩病”醫療費用困難群體如何報銷？ 

　答：困難群體在辦理“兩病”門診特殊病種備案登記后，在門診使用上述范圍的降血壓、降血糖藥品實行單列管理，予以全額支付，其中基本醫保支付70%，其余由城鄉居民醫療救助基金支付。以下國家醫保藥品目錄內降血壓、降血糖藥品列入困難群體“兩病”門診用藥保障范圍：

　　1.屬于國家、我省集中帶量采購品種的掛網產品中，對應我省的中選藥品，或價格不高于中選藥品的同通用名其他藥品； 　　

　　2.不屬于國家、我省集中帶量采購品種的掛網產品中，通過仿制藥質量和療效一致性評價的藥品，或聯合限價陽光采購競爭性藥品。 

7.政策通知

龍巖市人民政府辦公室關于印發完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知

龍巖市人民政府關于印發龍巖市城鄉居民基本醫療保障制度市級統籌實施辦法的通知